Firma :

NIP:

Regon:

Imię i nazwisko:

Stanowisko:

Ulica:

Kod pocztowy:

Miasto:

telefon:

fax:

E-mail (kontaktowy) :

Nazwa urządzenia :

Klasyfikacja urządzenia :

Ilość :

Masa :

Uwagi :

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb marketingowych , zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U.02.101.926 .